Medici e pazienti allo stesso modo sono stati a lungo diffidenti nei confronti delle visite a distanza, ma quando i lockdown non hanno lasciato altra scelta, si è utilizzato questo sistema in modo proficuo, migliorando in molti casi le performance tradizionali.
di Andrew Zaleski
Jeffrey Harris non era affatto preparato a quanto è successo. E forse, nessuno avrebbe potuto essere consapevole di cosa avrebbe significato la pandemia più diffusa a livello globale da quando l’influenza spagnola colpì un terzo della popolazione mondiale un secolo fa. Come tanti altri lo scorso inverno, Harris ha seguito con ansia i percorsi del virus. All’inizio di marzo, prima del picco primaverile che ha portato alla chiusura delle città americane, stava ancora visitando i pazienti in un centro sanitario comunitario a Los Angeles durante un anno sabbatico al MIT.
Anche se Harris è professore di economia dal 1977, esercita la professione medica da quasi 50 anni e dal 2005 ha lavorato esclusivamente con popolazioni svantaggiate in varie cliniche comunitarie all’estero e negli Stati Uniti. Per le persone che si affidano esclusivamente a Medicare o Medicaid, o non hanno nemmeno un’assicurazione sanitaria, questi sono gli unici posti dove possono permettersi di vedere un medico.
Harris sapeva che era solo questione di tempo prima che il covid-19 inghiottisse la contea di Los Angeles e rendesse impossibile vedere ogni paziente di persona. Con il passare delle settimane, i casi di coronavirus si sono accumulati ed è diventato fondamentale evitare che le persone si radunassero in aree di attesa e aule d’esame affollate. In quel momento lui e i suoi colleghi si sono rivolti ai loro telefoni.
“Abbiamo avuto telefonate regolari con i pazienti, a volte vocali, a volte tramite video, dall’inizio dell’epidemia. Prima di allora, non era qualcosa che facevamo regolarmente”, dice Harris. “Ho praticato la medicina tutta la mia vita, ma questo modo di agire è decisamente nuovo per me”.
In estate, con la contea di Los Angeles ormai diventata un importante centro di covid-19 in California, Harris a volte ha passato interi turni a conversare a distanza con un numero di pazienti oscillante da 20 a 24. Prima della pandemia, in genere raggiungeva circa 18 pazienti al giorno, vedendoli tutti sul posto.
L’esperienza lo ha convertito alla telemedicina: “Ci ha davvero mostrato altri modi in cui possiamo fornire assistenza medica”, spiega. E molti dei suoi colleghi medici sono chiaramente d’accordo. Secondo i Centers for Medicare e Medicaid Services, lo scorso gennaio, i pazienti Medicare hanno ricevuto meno di 3.000 visite di cure primarie virtuali a settimana mentre, ad aprile, le visite virtuali erano aumentate a più di 1,7 milioni a settimana.
Forrester Research ha stimato che solo nel 2020, una visita generale su 10 per cure di routine e croniche – più di 260 milioni di appuntamenti – è stata condotta virtualmente negli Stati Uniti. Hanno calcolato che quasi altri 30 milioni di visite di telemedicina sono state effettuate per pazienti con covid-19.
“La telemedicina è stata certamente una parte importante della risposta alla pandemia, e ha avuto molto successo”, afferma il professore di economia Ford Jonathan Gruber, specializzato in economia sanitaria. Scrivendo su “Newsweek” ad aprile, ha affermato che la telemedicina, non il pronto soccorso, dovrebbe essere la prima linea nella cura delle pandemie, poiché potrebbe servire le persone che potrebbero essere infettate proteggendo infermieri e medici dall’esposizione.
“Abbiamo assistito a un’incredibile espansione dell’assistenza virtuale in tutto il settore a seguito della pandemia”, afferma l’analista di Forrester Arielle Trzcinski. “È qualcosa che ci aspettiamo diventi un pilastro dell’assistenza sanitaria in futuro”. Il covid-19 ha anche stimolato la rapida adozione della telemedicina presso il MIT Medical. Prima che la clinica chiudesse il 16 marzo per tutte le visite tranne quelle essenziali, le sue offerte di telemedicina “erano in gran parte inesistenti”, afferma Brian Schuetz, direttore esecutivo del MIT Medical.
“Il lancio dei servizi di telemedicina era in gran parte nella nostra lista di cose da fare, ma con uno sviluppo da 12 a 18 mesi e una tempistica di implementazione”, egli afferma. “Il bisogno urgente creato dalla pandemia ci ha imposto di mettere immediatamente gli strumenti nelle mani dei nostri medici”.
La clinica ha equipaggiato il personale con l’hardware necessario e ha iniziato a offrire servizi di telemedicina il 29 marzo. I risultati si sono visti in breve: ci sono state 1.138 visite di telemedicina ad aprile, 1.564 a maggio e quasi 2.000 a giugno (Da quando il MIT Medical ha aumentato nuovamente i servizi di persona a luglio, ha continuato a offrire telemedicina, accumulando una media di 2.175 visite al mese fino a novembre).
L’improvvisa popolarità della telemedicina non sorprende professori e ricercatori del MIT che ne studiano i possibili vantaggi da anni. Ma la saggezza convenzionale ha a lungo imposto che per beneficiare davvero di una visita medica, il paziente deve essere nello studio medico. Tuttavia, il futuro post-pandemia dell’assistenza virtuale è incerto. L’assistenza sanitaria americana, un labirinto di contribuenti privati, statali e federali con diverse politiche di rimborso, rende la copertura delle visite di telemedicina un mal di testa.
Le leggi sulle licenze mediche determinate da ogni stato spesso significano che i medici non possono condurre visite virtuali attraverso i confini di stato. La tecnologia di base per amministrare l’assistenza virtuale è disponibile, ma l’aggiornamento e la condivisione delle informazioni sui pazienti tra i medici rimane un problema. Per non parlare del fatto che non tutti i pazienti saranno ugualmente abili a navigare tra le varie app e strumenti video richiesti, ammesso che abbiano addirittura smartphone o computer.
Il superamento di tutte queste barriere richiede di andare oltre le misure rapide adottate in risposta alla pandemia, affermano ricercatori e professori del MIT. Cosa serve veramente? Una serie di politiche a lungo termine che facciano della telemedicina una pietra angolare dell’assistenza sanitaria americana.
Ribaltare il dogma medico
Medici e funzionari della sanità pubblica negli Stati Uniti si sono affrettati a chiedere maggiori opzioni di telemedicina come un modo per fermare la trasmissione del covid-19: Nancy Messonnier, direttrice del Centro nazionale per l’immunizzazione e le malattie respiratorie presso i CDC, ha sollecitato gli ospedali a espandere questi servizi alla fine di febbraio. Di particolare preoccupazione era la salute degli americani più anziani, poiché anche quando poco altro si sapeva del virus, era chiaro che era più mortale per le persone sopra i 60 anni.
Quando l’amministrazione Trump ha dichiarato il covid-19 un’emergenza sanitaria pubblica, il 13 marzo è entrata in vigore una serie di disposizioni relative alla telemedicina per i beneficiari di Medicare. Sono sparite le restrizioni che in precedenza rendevano difficile effettuare una visita virtuale con un medico. Nella fase pre-pandemia, Medicare poteva pagare per la telemedicina solo se un paziente viveva in un’area rurale designata e si recava in una struttura medica per consultare medici con sede altrove.
Ma ora Medicare rimborsa i medici per i servizi di telemedicina a cui i pazienti hanno avuto accesso in qualsiasi struttura sanitaria negli Stati Uniti, o anche chiamando da casa. Le chiamate solo audio, tipicamente escluse dalla copertura telematica, sono state incluse anche nelle disposizioni nazionali di emergenza, un riconoscimento che non tutti hanno accesso alla tecnologia video.
L’espansione delle opportunità di telemedicina ha colpito il consulente per la pandemia della Casa Bianca Anthony Fauci, direttore dell’Istituto nazionale di allergie e malattie infettive, come una politica particolarmente valida. “Credo che la telemedicina svolga un ruolo molto importante”, ha detto in un’audizione al Congresso a giugno, in risposta a una domanda sul fatto che le visite virtuali possano aiutare a proteggere le persone vulnerabili. “Guardando al futuro, penso che avrà sempre più spazio”.
Amar Gupta, ricercatore del Computer Science and Artificial Intelligence Laboratory (CSAIL) del MIT, è un sostenitore di lunga data della telemedicina. È stato coautore di un documento fondamentale che mette in discussione la costituzionalità delle leggi che ostacolano la pratica della telemedicina attraverso i confini statali negli Stati Uniti e ha progettato un popolare corso del MIT, Telemedicine and Telehealth for Enhancing Global Health.
Nelle sue ricerche ha dimostrato che la telemedicina può ridurre i costi dell’assistenza sanitaria senza alcun effetto negativo sui risultati. In uno studio insieme a Gupta, pubblicato lo scorso luglio nel “Journal of Urology”, mostra che i tempi di viaggio e di attesa hanno rappresentato il 98,4 per cento del tempo totale che i pazienti pediatrici trascorrono in visita agli urologi per cure postoperatorie.
Il passaggio all’assistenza virtuale avrebbe significato che i bambini avrebbero perso meno giorni di scuola e che i genitori avrebbero risparmiato denaro (Il costo delle assenze sul lavoro per le visite di persona è risultato essere di 23,75 dollari al minuto di tempo faccia a faccia con un medico mentre con le visite virtuali il costo scende a 1,14 dollari al minuto).
Le idee di Gupta sulla telemedicina spesso sono cadute nel vuoto. “I medici insistevano sul fatto che la consultazione doveva avvenire in presenza”, egli dice. “Mi prendevano in giro quando dicevo che si può fare tramite la telemedicina”. Eppure l’esperienza del mondo reale gli ha insegnato il contrario. Durante un periodo di tre anni all’inizio dello scorso decennio presso la Pace University di New York City, Gupta è stato determinante nell’introduzione di concetti di telemedicina a New York e ha svolto un ruolo fondamentale nella creazione del Telehealth Intervention Program for Seniors (TIPS) nella contea di Westchester.
Il programma utilizza personale qualificato che visita i pazienti in centri per anziani e condomini per raccogliere parametri vitali come i livelli di saturazione dell’ossigeno, il polso e la pressione sanguigna, che vengono successivamente esaminati da un’infermiera. Se le letture indicano problemi come la pressione sanguigna alta in modo anomalo, l’infermiera avvisa il medico di base dell’anziano, che può quindi organizzare una visita virtuale per determinare i passaggi successivi.
Nei primi mesi, questo programma di mantenimento della salute, ha contribuito a ridurre del 75 per cento il numero di chiamate in ambulanza in una parte della contea, dice Gupta. Con il proseguimento del programma, le visite ospedaliere per i pazienti TIPS Medicare sono diminuite del 50 per cento e i nuovi ricoveri a breve termine sono diminuite del 76 per cento.
L’assistenza virtuale può anche supportare il benessere dei medici. In un progetto pluriennale di telemedicina, Gupta e i suoi coautori hanno intervistato team di diversi medici e infermieri della Emory University che erano stati trasferiti in Australia per settimane o mesi in modo che i pazienti di Atlanta potessero ricevere cure notturne da medici ben riposati (Gupta e colleghi avevano proposto tale strategia nel 2010). Il team in Australia ha svolto un turno diurno di 12 ore e poi ha consegnato i referti ai medici di Atlanta durante il giorno negli Stati Uniti.
Lo studio si è concentrato su come il programma ha influenzato i medici in Australia, e i dati hanno mostrato che “i medici e gli infermieri erano molto più felici, molto più rilassati”, dice Gupta. Probabilmente, anche i medici in Australia erano in una condizione migliore per fornire una buona assistenza durante il turno di notte di Atlanta. I medici negli Stati Uniti arrivano a lavorare fino a 40 ore senza dormire, come spiega Gupta, e sono più inclini agli errori quando devono lavorare in turni così lunghi.
Poiché la pandemia ha ribaltato il dogma medico sulla telemedicina, è diventata rapidamente il sistema privilegiato. Alla fine di aprile, gli Stati Uniti hanno registrato 36.400 casi di covid-19 confermati in un solo giorno, neanche lontanamente vicini agli oltre 200.000 casi giornalieri di dicembre, ma un record per quel periodo. Nello stesso mese, la società di informazioni sanitarie IQVIA ha condotto un sondaggio su circa 300 medici di base e specialisti sul loro utilizzo della telemedicina.
La scorsa primavera, durante una settimana di lockdown diffusi negli Stati Uniti, più della metà delle loro interazioni con i pazienti sono avvenute tramite telemedicina, rispetto al 9 per cento prima della pandemia. E i medici intervistati hanno affermato che si aspettavano di continuare a utilizzare la telemedicina per oltre il 20 per cento delle interazioni con i pazienti quando la pandemia finirà.
La tendenza potrebbe essere la chiave per mantenere a galla le piccole cliniche, afferma Mei Wa Kwong, direttore esecutivo del Center for Connected Health Policy, un’organizzazione no profit che lavora per l’integrazione della telemedicina nel sistema sanitario americano da oltre un decennio. “Quando la pandemia ha colpito e le persone avevano paura di andare in clinica, hanno dovuto concentrarsi sulla telemedicina e questo ha effettivamente salvato molti di loro”, egli dice. “La telemedicina è stata per loro un’ancora di salvezza”.
Difficoltà tecniche
Anche tra coloro che concordano sul fatto che la telemedicina è in sospeso, rimangono domande cruciali sui modi migliori per implementare la tecnologia e affrontare il quadro legislativo. Retsef Levi, professore alla Sloan School of Management del MIT, si è scontrato in prima persona con alcune di queste barriere. Come Harris, lavora in un centro sanitario comunitario e a seguito della emergenza di marzo. Insieme al collega Simon Johnson, professore dello Sloan, ha riunito la Covid-19 Policy Alliance, un team di esperti in medicina, logistica e informatica.
Molto rapidamente, il team ha pubblicato due ambiziosi documenti politici che delineano i modi per distribuire la telemedicina a livello statale e federale, inclusa la creazione di un centro nazionale per il covid-19 che renderebbe la telemedicina disponibile a tutti nel paese. Le proposte non sono state definite nei particolari, ma Levi afferma che sottolineano la costante preoccupazione che le normative vigenti sul rimborso e sulla pratica interstatale impediscano l’espansione della telemedicina.
“Dobbiamo chiederci che tipo di sistema vogliamo avere. Qual è il modo giusto per fornire assistenza sanitaria e gestire la salute?”, si chiede Levi. “Mettiamola in questo modo: non credo che, con la pandemia, abbiamo iniziato a fornire qualcosa che non potevamo fornire prima attraverso la telemedicina. Ci ha semplicemente costretti a fare la cosa giusta”.
Per aprire la strada a una nuova ondata di telemedicina è necessario affrontare alcune sfide tecnologiche chiave. Negli Stati Uniti, una è l’interoperabilità, che “continua a essere un disastro totale”, afferma Gupta. È una questione importante su come i medici aggiornano e condividono le informazioni, non solo tra diversi ospedali, ma anche tra medici che lavorano nello stesso ospedale.
Tre questioni specifiche devono essere affrontate: come trasmettere in modo sicuro i dati dei pazienti, come formattare tali dati e come garantire che diversi tipi di fornitori di assistenza sanitaria – medici, infermieri, farmacisti, tecnici di laboratorio – sappiano cosa dicono quei dati.
In questo momento non ci sono standard per la catalogazione. Anche i gadget digitali utilizzati per condividere in modo sicuro i dati dei pazienti devono essere migliorati. Mentre lavoravano in Australia, i medici e gli infermieri di Emory hanno utilizzato il sistema universitario per trasmettere informazioni sensibili, ma hanno dovuto fare i conti con lunghi ritardi nell’elaborazione. Gupta afferma che i provider devono limitare l’uso di dispositivi non crittografati per favorire la velocità.
Anche una volta risolti questi problemi, dicono i sostenitori della telemedicina, una sfida fondamentale è cambiare il modo di pensare a quanto questa tecnologia può offrire. “Esiste la tendenza, come in ogni tecnologia, a pensare alla telemedicina solo come a un modo migliore di fare le stesse cose che abbiamo fatto in passato”, afferma Micky Tripathi, esperto di informatica sanitaria che ha guidato l’eHealth Collaborative, un ente senza scopo di lucro del Massachusetts, e ora è un dirigente dell’azienda di dati sanitari Arcadia.
La telemedicina, dice Tripathi, può essere molto più di un semplice modo per consultare un medico per telefono o video. Si pensi ai pulsossimetri da dito a cui molti americani si sono rivolti durante la pandemia di covid-19 per tenere d’occhio i propri livelli di ossigeno. Ora, sono a disposizione dispositivi collegati digitalmente come stetoscopi elettronici ed elettrocardiografi compatibili con la telemetria in grado di trasmettere dati sul battito cardiaco, sulla respirazione e sui livelli di ossigeno nel sangue di un paziente.
Tali dispositivi potrebbero essere distribuiti a persone che ne hanno bisogno, con dati raccolti tramite app per smartphone. Oppure gli infermieri possono effettuare visite a domicilio con macchine ad ultrasuoni portatili e altre apparecchiature mediche per raccogliere informazioni sui pazienti comodamente da casa. “La telemedicina ci permette di fare tante altre cose”, dice Tripathi. “Non è solo un sostituto delle visite domiciliari”.
Un problema è che il sistema assicurativo non copre sempre le attrezzature mediche per i pazienti. L’ipertensione, per esempio, può essere monitorata a distanza, ma i bracciali per la pressione sanguigna non hanno copertura assicurativa. Ora che la pandemia ha spinto i medici a ripensare alla telemedicina, sembrano più probabili iniziative concertate per integrare questi servizi nel sistema sanitario statunitense.
Per Harris, la telemedicina non è stata solo un modo per mantenere operativa la sua clinica durante la pandemia, ma ha offerto ai suoi pazienti benefici che non avevano mai avuto prima. Ora che possono parlare con i medici da casa, ottenere le cure di cui hanno bisogno non significa prendersi un giorno di ferie. E i pazienti più anziani possono ricevere aiuto dai membri della famiglia quando si tratta di leggere le prescrizione o descrivere i loro sintomi.
Forse il cambiamento più grande che Harris nota è quanto siano più rilassati e a proprio agio i suoi pazienti. Ciò porta a una migliore comunicazione, conversazioni più rilassate e informazioni più efficaci su come prendersi cura della propria salute. “La telemedicina è una realtà destinata a durare nel tempo”, conclude.
Immagine: Emily Haasch
